fomulaire à remplir :
Type de licence (compet 30 euros) ou pratiquant 20 euros) :
Nom du Médecin:
Date certificat:
Discipline:
Bodyboard
Bodysurf
Kneeboard
Longboard
Skimboard
Surf
Surf Tandem
Nom:
Prenom:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Codepostal:
Ville :
No Telephone:
No Portable:
Email:
Sexe:
Site personnel:
le tout à envoyer au" trechou surf club Le Théven 29890 KERLOUAN." avec un certificat médical de non-contre indication de la pratique du sport et un chèque. ou l'envoyer à guillaume habasque par mail : abasq@voila.fr puis certificat et chèque.
Type de licence (compet 30 euros) ou pratiquant 20 euros) :
Nom du Médecin:
Date certificat:
Discipline:
Bodyboard
Bodysurf
Kneeboard
Longboard
Skimboard
Surf
Surf Tandem
Nom:
Prenom:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse:
Codepostal:
Ville :
No Telephone:
No Portable:
Email:
Sexe:
Site personnel:
le tout à envoyer au" trechou surf club Le Théven 29890 KERLOUAN." avec un certificat médical de non-contre indication de la pratique du sport et un chèque. ou l'envoyer à guillaume habasque par mail : abasq@voila.fr puis certificat et chèque.